Costa Seguros & Financiamentos

* Campos obrigatórios

ATENÇÃO: Favor informar dados p/ retorno (tel, e-mail, etc) pois sem eles não será possível o envio das cotações!

Veículo: (Marca/Modelo:1.0; 1.6; 2.0; Portas;Ano/Mod;Combustível)

Opcionais:

*Nome do Segurado:

CPF (informação obrigatória para cálculos nas seguradoras: Porto, Itaú, Mapfre)

*Tel e Celular

*E-mail:

*Data de Nascimento: (Formato dd/mm/aaaa)

*Estado Civil:
Casado(a)
Solteiro(a)
Separado/Divorciado(a)
Viúvo(a)
União Estável (mínima de 02 anos, residentes no mesmo lar)

*Cep. (Formato xxxxx-xxx)

Reside com pessoas entre 18 e 24 anos?

*Possui Garagem ou Estacionamento Fechado?
Sim na Redidência
Sim no Trabalho
Sim na Escola/Faculdade
Não Usa Para Ir ao Trabalho
Não Usa Para ir a Escola/Faculdade

Atividade Profissional:

Tipo de Residência/portão (casa, apto/manual/automático)

Seguro Novo ou Renovção? (caso de renovação informar a seguradora atual e o bônus)

Distância média entre sua casa e seu trabalho:

Outros Motorista: Idade / sexo / quantidade de dias que dirige